恶性肿瘤的发病率连年升高，现已证明许多恶性肿瘤属于心身疾病范畴。心理因素在肿瘤的形成与发展阶段产生了不可忽视的作用，在肿瘤形成后亦导致了一系列心身症状，影响肿瘤的临床治疗效果。然而，临床医师对肿瘤患者的心身症状存在识别率较低，治疗方法不足的问题，常将心理因素与躯体症状割裂开看待，使得临床疗效欠佳。心身症状是指与心理社会因素密切相关的症状，患者常因躯体症状就诊于非精神科室，但症状的严重程度与疾病并不相符。临床常见的肿瘤相关心身症状包括焦虑、抑郁、癌痛、失眠、疲乏、自主神经功能紊乱如恶心呕吐等。焦虑、抑郁是最常见的肿瘤心身症状，虽然属于心理症状，但常作为其他躯体症状的伴见因素，治疗肿瘤心身症状多可以从识别、治疗焦虑、抑郁着手。本文将分享笔者对肿瘤心身症状中焦虑、抑郁的临床诊疗体悟。
1重视焦虑、抑郁的高发病率可以提高临床疗效
大约1/3的肿瘤患者确诊后可出现不同程度的精神障碍，如焦虑、抑郁、睡眠障碍、谵妄状态等，其中焦虑、抑郁症状是最常见的症状，19.0%的患者出现临床水平焦虑，22.6%的患者有亚临床症状，12.9%的患者发现了抑郁的临床症状，16.5%的患者描述了亚临床症状。在年龄和性别相同的人群中，肿瘤患者比一般人群焦虑、抑郁程度更高，当出现中重度焦虑、抑郁时，肿瘤患者的自杀倾向明显升高，且焦虑、抑郁的肿瘤患者死亡率比非焦虑、抑郁患者更高。早期识别、干预肿瘤患者的焦虑、抑郁有利于减少自杀的发生，提高临床疗效。当前国际上对肿瘤患者焦虑、抑郁的临床评估以及科研调查主要使用焦虑和抑郁量表。
2了解心身症状的产生机制有利于识别临床症状
心理因素在肿瘤的形成、发展、治疗阶段产生了重要的影响，许多患者在确诊前可能已经长期处于焦虑、抑郁等不良情绪中，并非仅在确诊肿瘤后才出现。中医认为内伤七情是各类疾病的致病因素，当前研究也发现，心理因素可从神经—内分泌—免疫系统发挥作用诱导肿瘤的产生。外界刺激首先作用于大脑皮层的认知兴奋灶，从而产生各类情绪，大脑将这些消极情绪传送到边缘系统，而作为边缘系统的下丘脑是神经与内分泌的联络部位，将电信息转变成激素信息，使得人体激素分泌失衡，这些激素可作用于免疫细胞上的各类激素受体。失衡激素间的相互作用、激素与受体的作用导致机体免疫功能降低，免疫监视功能的下降使得癌变的细胞不能及时被识别、清除，最终形成了肿瘤。肿瘤确诊后，患者遭受突发打击，不良情绪再次爆发，可再次通过神经—内分泌—免疫系统的恶性循环影响人体各项功能，从而出现心身症状。如神经紊乱与激素失衡可以使肿瘤患者出现恶心呕吐，消化道肿瘤患者准备行第二次化疗之前出现了恶心、呕吐症状，临床医师给予常规止吐剂却疗效不佳，考虑为预期性恶心呕吐，给予抗焦虑药物劳拉西泮后恶心呕吐明显好转[2]。可见从神经—内分泌—免疫系统进行推导，及时识别患者的心理因素与躯体症状的关系，给予恰当的心身治疗可以产生较好的临床疗效。
3早期识别焦虑、抑郁的临床表现
焦虑通常被描述为一种无助或恐惧的感觉，常与失去控制的感觉有关。这种感觉经常伴随着疾病/死亡相关因素的产生而出现。焦虑症需要精神科医师进行诊断，但临床医师可从一些临床表现中识别患者的焦虑状态：①情绪症状：急躁、死亡即将来临的恐惧感；②认知困难：忧虑、不确定或担心；③行为问题：回避、强迫或精神运动性激动；④自主神经症状：出汗、腹泻、恶心、头晕、心动过速或呼吸急促等。焦虑的许多临床特征在肿瘤患者和普通焦虑患者中相似，但在肿瘤患者中特别突出的特征包括：①患者不愿意就诊；②过度担心肿瘤，反复打电话给临床医师询问检查结果或回避有关预后的信息；③难以决定治疗方案；④出现惊恐的躯体症状（如呼吸困难或心动过速），患者可能害怕接触新的事物/治疗；⑤对检查、注射、手术等治疗或不良反应产生恐惧心理而抵触治疗；⑥社交焦虑的症状，如患者因害怕尴尬而避免与临床医师讨论个人问题，患者也尽可能避免受到关注。抑郁是情绪低落、兴趣和愉悦感下降、食欲缺乏和睡眠障碍、精神运动性激动或迟钝、注意力下降、精力丧失、无价值感、内疚、绝望、无助和死亡的想法及功能障碍等持续至少2周。抑郁症需要精神科医师进行诊断，但临床医师仍可从临床症状中快速识别肿瘤患者抑郁状态：①情绪低落（烦躁不安）；②失去兴趣或乐趣；③食欲改变；④睡眠障碍；⑤能量损失；⑥神经认知功能障碍；⑦精神运动的激动或减慢；⑧过分的愧疚；⑨自杀意念和行为。
4焦虑、抑郁的临床治疗
研究发现，治疗肿瘤患者的焦虑、抑郁将有益于肿瘤的临床治疗。对大多数肿瘤患者而言，出现焦虑、抑郁的症状是正常的，通常只需要心理治疗，有一些只需要解决导致他们出现痛苦的躯体症状，但对于中重度焦虑、抑郁患者，失控情绪会影响治疗效果，甚者导致自杀，需要采取药物干预。另外，简单易行的替代疗法也可在治疗中发挥良好的疗效。
4.1心理治疗贯穿肿瘤全病程
4.1.1合理的医患沟通帮助缓解焦虑
焦虑症患者对临床医师的信任度较低，合理的医患沟通有利于消除患者焦虑。①焦虑容易使患者反复询问病情，医师需要对病情进行耐心地解释，不应为谋求自身“周全”，减少“麻烦”而过分夸大病情，击垮患者信心，也不可给予患者过高期望，避免期望落空后出现自暴自弃。②肿瘤患者思想多疑，可能对疾病的诊断或者治疗方案的合理性存疑，医师需要用坚定、专业的语调进行沟通，用诚恳的态度消除患者的疑虑。③让患者产生恐惧的不仅是死亡，还包括治疗中未知的痛苦，医师与亲朋可以采取认知行为干预疗法对患者进行安慰与鼓励：鼓励患者考虑其病情的多种可能结果，而不是将关注点局限在痛苦与死亡上，以帮助减轻过度恐惧焦虑；还可以帮助患者专注于可控制的症状及其治疗，对于简单易处理的症状，用可预期的疗效来帮助患者重拾治疗信心，也可以用抗癌疗效明显的案例鼓励患者。
4.1.2给予患者存在感支持帮助减轻抑郁
肿瘤患者容易产生孤独、内疚、被抛弃、尊严缺失、存在感缺乏的情况，医师、家属、朋友乃至社区组织需要对患者进行合理的安慰，减轻患者的内疚与自责感；给予患者足够的关心，让患者获得被需要感，找回自己的存在意义；在患者的日常生活中也将其作为正常人而非肿瘤患者对待，在身体状态允许的情况下让患者进行适当的工作等，找到生活的乐趣，从而缓解焦虑，减轻抑郁。
4.2中重度焦虑、抑郁需要配合药物治疗
4.2.1常见抗焦虑药物
中重度焦虑患者的治疗需要心理治疗与药物治疗相结合，药物治疗包括苯二氮类药物、精神安定药、抗组胺药、抗抑郁药和阿片类镇痛药。①苯二氮类：常用于治疗焦虑症，短效苯二氮类药物如劳拉西泮、阿普唑仑和奥沙西泮等，在肿瘤患者的使用中安全性高，因为它们在代谢受损的患者中产生毒性积累的可能性最小。其中，奥沙西泮和劳拉西泮对肝功能损害较小。但短效苯二氮类药物也具有缺点：剂量疗效退却时患者可能经历突破性焦虑或治疗失败。此时可改用长效苯二氮类药物，如地西泮或氯硝西泮等，且氯硝西泮在此类情况中疗效明显，另外，氯硝西泮适用于有躁狂症状的器质性情绪障碍患者，还可作为神经性疼痛患者的辅助镇痛药。当患者由于恐惧焦虑而出现呼吸抑制时，建议临床医师使用足量的苯二氮类药物来控制焦虑，且应避免将苯二氮类药物与阿片类药物联合使用。②精神安定药：当苯二氮类药物不足以控制症状时，或出现妄想/幻觉等精神症状时，低剂量的精神安定药如奥氮平和喹硫平可用于治疗焦虑。③抗组胺药：羟嗪具有温和的抗焦虑、镇静镇痛作用，适用于焦虑合并癌痛的肿瘤患者。研究发现：肌内注射100mg羟嗪可能发挥类似8mg吗啡的镇痛效果，还可以增强吗啡的镇痛作用。
4.2.2常见抗抑郁药物
肿瘤患者抗抑郁类药物可以选取：①三环类抗抑郁药：如阿米替林、氯丙咪嗪等，具有抗抑郁、镇痛（尤其是神经性疼痛）、镇静、刺激食欲以及增强阿片类镇痛剂效果的作用，同时应注意其具有抗胆碱能等不良反应（如口干、视力模糊、便秘、恶心、尿潴留和心动过速等）。②选择性5-羟色胺再摄取抑制剂：如氟西汀、舍曲林和地昔帕明等，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂已成为最广泛使用的抗抑郁药，其引起的心律失常、低血压和抗胆碱能等不良反应比三环类抗抑郁药更少，且选择性5-羟色胺再摄取抑制剂的镇静作用较弱。对于肠蠕动缓慢/尿潴留/继发于化疗或放疗的口腔炎患者，可尽量选用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂这种抗胆碱能作用小的药物，对于心血管疾病患者/老年患者应服用不会引起体位性低血压的药物如氟西汀、舍曲林等。③精神兴奋剂：如哌甲酯、右苯丙胺、莫达非尼等，具有提高患者注意力、改善情绪、提高食欲、减少疲乏感等作用。另外，哌甲酯为肿瘤患者提供辅助镇痛的同时，还可以减少阿片类镇痛药引起的镇静作用。④其他抗抑郁药还有安非他酮、文拉法辛、米氮平、曲唑酮等。
4.2.3中医药从“郁证”论治
中医认为肿瘤患者的焦虑、抑郁属于中医“郁证”“癫狂”等范畴
